姓名

性别

出生年月

参加工作时间

岗位

职称

所教课程

现学历情况

学校

专业

学制

学历

学位

毕业年月

经费来源

报考行业

报考专业

进修年限

进修形式

经费来源

申 请 理 由

申请人签名： 年 月 日

说明：

上述各项由申报人填写清楚，不得漏项。

部 门 意 见

进修形式：脱产、半脱产、业余 部门领导签名： 年 月 日

分 管 院 长

意 见

经费形式： 分管院长签名： 年 月 日

院 长 审 批

意 见

经费形式： 院长签名： 年 月 日

备 注