申 请 部 门

申请

使 用 事 由

使 用 日 期

具 体 时 间

部门负责人意见

（签字）

年 月 日

使用部门联系人及联系方式

联 系 人： 联系方式：

需用设备及要求

音响、投影、话筒、录音、摄像、照相（ 请电教中心安排）、

其它

电教部门安排

照相

签 字

                                            年 月  日